问：根本原因分析（5Why/鱼骨图）怎么用对？
① 现象
企业做原因分析，问一句"为什么"就停在"员工不认真"，然后措施写"加强责任心"。鱼骨图画得像美术作业，人、机、料、法、环各写几个词，从不验证哪条是真因。5Why问到第三层就编不下去。
② 现实现状
多数企业把根因分析当填表任务：鱼骨图模板化、5Why走过场，结论永远是"培训不足、意识不强"这类万能答案。缺乏到现场看实物、查数据的习惯，分析靠开会拍脑袋。真因不验证——提出的措施和真正的原因对不上，导致措施无效却无人察觉。
③ 事实
5Why 要求连续追问直至找到可干预的系统原因，而非归咎个人；鱼骨图（人/机/料/法/环/测）是结构化穷举潜在原因的工具，关键在于对每个枝杈追问"这是真因还是现象"。两者都强调"用证据验证真因"，否则分析只是换个形式的主观臆断。有效根因必须可被措施消除、可被现场验证。
④ 真相
根因分析用错，是因为企业不愿承认"问题出在系统而非个人"——指个人容易、改系统难。于是分析天然滑向"员工不认真"这个安全答案，既不得罪人又不碰利益。但责任心无法被措施量化，写在报告里就等于承认"我们无解"。根因分析变形的本质，是组织缺乏直面系统缺陷的勇气。
⑤ 本质
用对根因分析，本质是建立"证据驱动、直指系统"的追问纪律：到现场看实物与数据→5Why追问到可干预层（避免"人因"止步）→鱼骨图逐枝验证真假因→对真因采取措施并现场验证不再发生。当分析从"怪人"转向"改系统"，纠正措施才真正治本。